兴许是副肿瘤综合征,国际放射性医治中央应用VMAT本事医疗一例月经不调病者

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原标题:涨知识 | 皮肌炎?可能是副肿瘤综合征!

近日,北京华信医院(清华大学第一附属医院)国际放疗中心采用VMAT放疗技术治疗了一例乳腺癌患者。中国是乳腺癌发病率增长最快的国家之一,中国抗癌协会公布的统计数字显示,近年来乳腺癌发病率正以每年3%的速度递增,成为城市女性死亡率增长最快的癌症,发病年龄也呈逐渐年轻化的趋势。

乳房为女性极其重要的第二性征,是人类生命之源,也是女性魅力的主要象征。然而,乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一,传统的乳腺癌外科手术都将切除乳房,乳腺癌患者不但具有一般恶性肿瘤的心理负担,而且因为作为非常重要的女性性征乳房的丧失而造成女性的巨大心理冲击,其反应有时甚于癌症本身。切除乳房后,有些患者常常感自己失去女性魅力,不再是一个完整的女人,可能也会一定程度影响夫妻生活及家庭和谐。

副肿瘤综合征(paraneoplastic
syndrome)泛指因肿瘤存在产生间接或远隔效应引发的各种临床表现,而并非由肿瘤直接蔓延、浸润、压迫、转移人某器官所产生的相应症状。皮肌炎(Dermatomyositis,DM)是以进行性对称性近端肌无力和典型皮肤损害为特征的结缔组织疾病,临床主要表现为特征性皮肤损害、肌肉痛及肌无力。其常与消化道、肺、乳腺、卵巢等恶性肿瘤并发,与恶性肿瘤发生的先后次序不一,
临床中以DM先发多见。临床工作中提高对此类副肿瘤综合征的认知有助于提早明确诊断,改善预后。

乳腺癌的术后放射治疗是乳腺癌综合治疗的重要组成部分。放疗的目的是降低术后的局部复发,改善患者生存。文献报道,乳腺癌术后的5年局部复发率为26%,通过放疗可以降低到7%。

随着人们对乳腺癌认识程度的不断深入,医患双方对乳腺术式的选择,已由单纯的追求根治、避免复发,发展到要求手术根治与生活质量并重。对乳腺癌生物学特性认识的深入,使得乳腺癌外科处理的观点发生了很大变化。

现介绍我院乳腺放疗病区科收治的乳腺癌伴发皮肤副肿瘤综合征DM一例。

该患者在我院普外科实施手术及术后辅助化疗,病理类型为浸润性导管癌伴多钙化灶,可见神经侵犯,肿瘤细胞弥散,未见明确界限,各切缘未见癌侵润。胸壁靶区沿胸廓呈不规则的圆弧状,传统的放疗技术为两对穿射野加楔形板,很难做到较好的靶区适形和剂量均匀,肺及心脏不能得到很好的保护。

其实从20世纪70年代以来,人们将手术逐步缩小,先是保留胸大小肌,后来保留乳房,经过大量的病例对比,发现保留乳房治疗的病人,其肿瘤复发的比例并没有增加,同时却最大程度地避免了手术对人体的伤害。只要适应症选择得当,保乳手术可以起到与乳房切除手术同样的效果。

资料如下:

放疗中心新装瑞典医科达公司的第七代数字化Versa-HD直线加速器,能精确完成调强放射治疗、图像引导放射治疗、容积旋转调强放射治疗和立体定向体部放射治疗等多种放疗技术。该患者经放疗科医生全科讨论,决定为其进行VMAT放疗。靶区制定为患侧胸壁、锁骨上下及腋窝3区,剂量为50
Gy,以减少局部复发及远处转移,成功治疗这位患者。

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患者女性,48岁,全身皮肤泛红斑10个月,加重伴肌肉酸痛1个月。头面部红斑为主,颈前及上胸部皮疹呈“V”型分布。“披肩”征:前臂伸侧、颈部及肩胛区皮疹。全身乏力。于2016年7月就诊于外院皮肤科,结合肌电图及病理,诊断皮肌炎,给予激素等治疗后皮疹略有好转。

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什么样的乳腺癌可以保留乳房

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VMAT技术是目前国际先进的放射治疗技术,具有“快、准、优”的特点。它利用具有影像引导功能的高性能直线加速器和治疗计划系统筛选出的最优放疗计划,对经过精确定位的肿瘤组织实施360度旋转调强放射治疗。相比于其他放疗技术,VMAT的适应症更广,副作用更小,可以明显提高肿瘤病灶的控制率,延长患者生存期,同时使患侧的肺及心脏得到更好的保护。

适应症:

2017年5月患者因乳房肿物就诊当地医院,确诊左乳癌。同时患者DM红斑及乏力症状加重。当地予TEC方案新辅助化疗3周期后于2017年8月行左乳癌改良根治术,术后病理:(左)乳腺浸润性导管癌Ⅱ级,淋巴结转移4/11。免疫组化示:ER
(60%+) PR (105+) CerbB-2
(++),术后TEC方案化疗3周期。患者经系统治疗肿瘤后DM症状好转,肌肉疼痛明显减轻,乏力缓解,前额、两颊皮肤潮红及手部红斑消退。2018年5月患者左胸壁出现复发结节,同时DM症状再次加重,于当地医院行左胸壁肿物复发切除术,术后病理:浸润性导管癌。

在肿瘤精准放疗时代,如何提高靶区处方剂量及剂量均匀性,减少正常组织的放射损伤是放射治疗的研究重点之一。在物理师计划制定过程中发现,由于患者体型偏瘦,乳腺组织切除后胸壁过薄,靶区范围过大,导致肺与心脏的受量过高。经过物理师多次修改函数条件,反复测算和计划验证,终于做出一个靶区剂量达标,危及器官受量安全的计划。经中国医学科学院肿瘤医院物理师验证可行后,为患者实施治疗。

1.肿瘤大小:乳腺肿瘤长径≤3cm,若肿瘤较大应同时考虑乳腺于肿瘤大小的比例。若触摸不到肿块,仅为孤立成簇的微小钙化灶,经“立体定位”切除活检证实为乳腺癌,也可行保乳手术。

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2.肿瘤位置:肿瘤位于周围象限,一般选择肿瘤位于乳头、乳晕边缘时保乳,肿瘤边缘距乳晕边缘≥2cm,这样保乳后乳腺的外形所受的影响会较小。

二次术后患者就诊我院,于我科行放疗治疗,予左胸壁及左锁骨上区术后放疗DT50Gy/25f+瘤床区补量照射至60Gy。患者经我科张娜主任看诊,考虑DM可能为副肿瘤综合征,放疗治疗肿瘤同时予口服甲强龙16mg/d,患者乏力等症状缓解。患者曾2次停用激素出现DM症状反复,现予最低激素剂量8
mg/d维持治疗,患者病情稳定。

乳腺癌患者物理计划

3.病理类型:浸润性乳腺癌;

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我院国际放疗中心聘请美国MD
Anderson癌症中心胸部肿瘤临床放疗主任、立体放射外科中心主任张玉蛟教授为名誉主任。北京大学肿瘤医院放疗科主任医师徐博每周四上午在放疗中心坐诊。放疗中心张瑞萍主任及戴卓捷医师等都具有丰富的肿瘤放射治疗及综合治疗经验,全体医护人员将竭诚为广大肿瘤患者提供精准的放射治疗。

4.临床检查无区域淋巴结及远处脏器转移;

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作 者:放疗中心 尹冠楠/张瑞萍

5.乳房有适当体积,术后能保持外观效果;

DM作为乳腺癌的副瘤综合征出现非常少见,依据Bohan和Peter标准,患者应有典型的皮疹和至少3个如下表现:对称性近端肌肉力量减弱、肌肉活检显示肌炎、血清肌酶增高、特征性的肌电图。临床观察中,
DM并发恶性肿瘤的患者,
其DM的红斑损害更为明显,常可出现恶性红斑及皮肤坏死,恶性肿瘤切除或治疗后皮肌炎可好转。

摄 影:放疗中心 张瑞萍

6.能保证完成保留乳房治疗计划,包括术后放化疗等。

目前尚缺少有循证医学支持的治疗方式。给予大量糖皮质激素和免疫抑制剂、纠正电解质和激素水平紊乱、寻找潜在肿瘤、尽早系统治疗恶性肿瘤可能控制DM进展,改善副瘤综合征。另外有报道,ER阳性的乳腺癌并发DM患者,手术及放化疗系统治疗后DM症状缓解不明显,予内分泌治疗(TAM)1-
2月,DM
症状可明显好转甚至完全消失,其机制可能与此类DM具有明显的雌激素敏感性有关。

禁忌症:

总之,DM副肿瘤综合征的临床表现可能较肿瘤本身更早,女性皮肌炎患者,特别是>40岁和常规治疗效果不佳者,要高度警惕并发乳腺恶性肿瘤的可能。有必要进行全面的查体、实验室检查及定期随访观察。DM合并恶性肿瘤预后往往较单纯DM的患者差,单纯治疗DM疗效不佳,应尽早系统治疗恶性肿瘤以期改善副肿瘤综合征。在临床工作中临床医生需要更加关注其临床特征,做到早期发现、早期诊断及早期治疗。

1.多中心型乳腺癌或散在的恶性钙化灶;

稿件来源:乳腺放疗病区

2.胸壁曾接受过大剂量放疗;

编辑:党委宣传部 刘换 洪流返回搜狐,查看更多

3.患有胶原血管性疾病、活动性结缔组织疾病(如红斑狼疮等);

责任编辑:

4.妊娠期乳腺癌。

患者意愿是关键

患者强烈保留乳房的意愿是实施保留乳房手术及后续治疗成功的关键。术前应该充分了解患者及家属(特别是配偶)真实想法,尊重患者的知情同意权。临床上也经常接触到保留乳房条件很好的病人坚决放弃保留乳房治疗。临床上,职业女性及白领阶层对自身形象要求较重视,保留乳房意愿强烈,可能因为由于病人年轻、学历高者和自我价值感较高,注意形体美,形象受损时更会引起心理失衡。

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可否后续治疗

1.乳腺癌保留乳房治疗需要多学科的有机配合,不是单靠一个外科保留乳房手术就能够解决全部问题,综合治疗是保留乳房治疗成功的保证。

2.保留乳房手术患者应该进行了术后放疗、化疗及根据受体情况进行内分泌治疗,按期进行术后随访。如果种种原因不能保证后续治疗及不能够承担额外医疗费用,应该充分告知。

3.目前尚无一个统一的手术方式适合于不同类型、不同期别的乳腺癌。所以手术方式应该根据具体病期、肿瘤部位、外科医生使用习惯、医疗单位辅助治疗条件和随访条件等多项因素加以选择。

4.保留乳房治疗应以不降低生存率,不增加复发率为原则。在选择治疗方案时应兼顾疗效与生活质量,全面考虑保留乳房治疗的利弊,提高保留乳房治疗效果。保留乳房治疗病例选择是否合适,将直接影响疗效和术后乳房的形体效果,保留乳房手术应该严格掌握手术适应证。

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粉红天使联盟提醒您,保留乳房治疗应以不降低生存率,不增加复发率为原则。在选择治疗方案时应兼顾疗效与生活质量,全面考虑保留乳房治疗的利弊,提高保留乳房治疗效果。但保乳手术能帮助病人重建自信,提高生活质量,所以更能为广大女性乳腺癌患者所接受。医生也应该更体谅患者的感受,根据病情帮助她们做出最恰当的选择。

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