曾学文活用经方治疗心系疾病,少阴病真武汤证

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《伤寒论》原文︰少阴病,二、三日不已,至四、五日,腹痛, 小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气。其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之。

曾学文,江苏省盐城市中医院主任医师、教授,第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。从医六十余载,擅长冠心病心绞痛、心律失常、心力衰竭等急危重病及疑难杂症的中医辨证治疗,提出心脏病演变与证治规律——气血水厥说,在心系疾病诊疗方面具有很大影响。笔者有幸跟师学习,亲聆教诲,现将其运用经方治疗心系疾病临证经验整理如下,与同道研讨。炙甘草汤炙甘草15克,人参5克,生地黄30克,桂枝10克,阿胶10克,麦冬10克,火麻仁10克,生姜10克,大枣20枚,水煎服。张仲景云:“伤寒脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。”孙思邈《千金翼方》又称之谓:“复脉汤,治虚劳诸不足,汗出而闷,脉结心悸。”临证无论是伤寒、杂病,凡因阴阳气血之虚衰,出现脉结代,心动悸,投以炙甘草汤,以滋阴补阳,益气养血,达到调阴阳、利血气、通经脉、平惊悸、壮身体、安心神之目的。古代诸家对《伤寒论》炙甘草汤多有阐发,现录一家之说,可作临证借鉴参考。柯琴《伤寒来苏集》:“仲景凡于不足之脉,阴弱者用芍药以益阴,阳虚者用桂枝以通阳,甚则加人参以生脉。此以中虚脉结代,用生地黄为君,麦冬为臣,峻补真阴者。然地黄、麦冬,味虽甘而气则寒,非发陈蕃秀之品,必得人参、桂枝以通阳脉,生姜、大枣以和营卫,阿胶补血,甘草之缓不能速下,清酒之猛捷于上行,内外调和,悸可宁而脉可复矣。酒七升,水八升,只取三升者,久煎之则气不峻,此虚家用酒之法。且知地黄、麦冬,得酒则良。此证当用酸枣仁,肺痿用麻子仁可也。如无真阿胶,以龟板胶代之。”炙甘草汤治疗病毒性心肌炎或感染性心内膜炎急性期,常可合用银翘散、清瘟败毒饮等。炙甘草汤去参、桂、姜、枣,加白芍组成加减复脉汤,其滋阴养液作用较炙甘草汤更强,加减复脉汤加牡蛎、龟板、鳖甲、鸡子黄、五味子,组成大定风珠,具有养血滋液填阴、柔肝熄风的功效。炙甘草汤多用于心律失常,病毒性心肌炎、风心病以及肺心病、冠心病、贫血性心脏病而症见心悸、气短、脉细弱或结代之气血阴阳虚损的患者。适当配伍柏子仁、夜交藤、炒枣仁、菖蒲、远志、龙齿、琥珀等,治疗心律失常,功效尤著。该方以气血不足的心动悸、脉结代为临床辨证要点。因能复脉定悸,故又名复脉汤。心主血,而血液循环又靠心脏阳气的推动,气为血帅,血为气母,本方益气补血,气血充则心脉宁。方用酒煮,可温经通脉以行药力。大便溏泻者,去火麻仁;如因病情需要,短期内炙甘草一般可用15~30克,甚至60克效果尤佳,但应注意大剂量以及长期使用炙甘草可使水钠潴留,故心力衰竭伴水肿严重者以及高血压者,即是心律失常,也不宜用此大剂量,并应配伍葶苈子、茯苓、泽泻等以利水消肿。枳实薤白桂枝汤枳实10克,瓜蒌12克,薤白10克,桂枝10克,厚朴12克,水煎服。张仲景云:“胸痹,心中痞气,气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之,人参汤亦主之。”人参汤即仲景之“理中汤”,系由人参、甘草、干姜、白术各等份组成。仲景一证用两方,其理如同张璐在《张氏医通》中解说:“痰气集聚于胸中,胸满溢于经脉,故从胁下逆上以抢心也。二汤一以治胸中实痰外溢,用薤白、桂枝以解散之,一以治胸中虚痰内结,即用人参理中以清理之。一病二治因人素禀而施,两不移易之法也。”吴谦《医宗金鉴·订正金匮要略注》亦云:“心中,即心下也,胸痹病心中痞气,闷而不通者虚也;若不在心下而气结在胸,胸满连胁下气逆撞心者实也。实者用枳实薤白桂枝汤主之,倍用枳、朴者,是以破气降逆为主也;虚者用人参汤主之,即理中汤,是以温中补气为主也。由此可知,痛有补法,塞因塞用之义也。”本方系由瓜蒌薤白白酒汤演变而来,该方去白酒加半夏,则为瓜蒌薤白半夏汤。三方同治胸痹证,瓜蒌薤白白酒汤以通阳散结为主,用治胸痹痰浊较轻者;瓜蒌薤白半夏汤,祛痰散结之力较大,用以治疗胸痹而痰浊较盛者;枳实薤白桂枝汤则长于下气消痞散满,用以治疗胸痹气结较甚,气上冲胸者。三方均主治心绞痛,气滞重者加四逆散;胸闷气短者合生脉散;心悸加炙甘草、柏子仁;心痛至肘臂者,加白芍、姜黄;寒盛加制附子、干姜;晕眩加龙骨、牡蛎。该方以胸背痛,心下痞,胁下逆抢心,脉沉弦为辨证要点。常用于治疗心绞痛、心肌梗死、心血管神经官能症,使用本方,应详审病之久暂与气之虚实而决定,治疗心痛以阳药及通药廓清阴邪,不可过多掺杂阴柔滋敛之品;视其病情,可先通后补;通补兼施;通法以活血化瘀、行气豁痰,体壮者宜早用,体弱者酌减;补法以益气扶阳、养血和营,适加养心宁神之品为治疗大法。必要时可将瓜蒌、薤白用量20~30克,效果尤佳。真武汤制附子5克,茯苓6克,白术6克,白芍6克,生姜10克,水煎服。张仲景云:“……心下悸,头眩,身瞤而动,振振欲擗地者,真武汤主之”,又云:“少阴病……腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气,其人或咳,或小便不利,或下利,或呕者,真武汤主之。”仲景还指出:若咳者,加五味子、细辛、干姜;若小便利者,去茯苓;若下利者,去芍药,加干姜;若呕者,去附子,加生姜。柯琴《伤寒来苏集》:“为有水气是立真武汤本意。小便不利是病根,腹痛下利,四肢沉重疼痛,皆水气为患,因水气不利所致。然小便不利,实由坎中之无阳。21nx.com坎中火用不宣,故肾家水体失职,是下焦虚寒不能制水故也。法当壮元阳以消阴翳,逐留垢以清水源,因立此汤。”钱潢《伤寒溯源集》亦云:“方用真武汤者,非行水导湿,乃补其虚而复其阳也。”故其真武汤乃是温经回阳、利水消肿之良方也,更适用于心、脾、肾之阳虚,见有水肿者,如同张仲景在《金匮要略》中所云:“心水者,其身重而少气,不得卧,烦而躁,其人阴肿”“脾水者,其腹大,四肢苦重,津液不生,但苦少气,小便难”“肾水者,其腹大,脐肿腰痛,不得溺,阴下湿如牛鼻上汗,其足逆冷,面反瘦”。本方主治阳衰水泛为患,使用中倍附子加炙甘草则回阳制水之力倍增;加五味子以敛肺气,加细辛以散寒饮,加干姜以温肺气;若小便利,可去茯苓,恐因利伤肾;若脾阳虚甚而下利,可去白芍之酸寒。本方常用于心源性水肿而证见脾肾阳虚者。本方治疗慢性充血性心力衰竭,当肺部感染时配合解表、宣肺、肃肺,合用麻杏石甘汤或越婢汤;当高度水肿时,加用五苓散;当肝瘀血肿大时,配用血府逐瘀汤或桃红四物汤等;若兼见阴虚时加生脉散。心水证常因心气虚弱,心阳不振,心血瘀阻所致,在用真武汤基础上,可加减配合归脾汤、桃红四物汤合五苓散,以活血化瘀、强心利尿、利水消肿。真武汤温阳利水,为治肾阳虚寒水肿的方剂,应以四肢沉重,肢体浮肿,小便不利,苔白不渴,脉沉为辨证要点。其病机为心脾肾阳虚,寒水内停。本方证与苓桂术甘汤证均为阳虚水停,但本方证重点在肾,彼方证重点在脾,故有温肾制水和健脾行水之别。本方有附子,煎煮时间宜在半个至一个小时左右为宜。小青龙汤麻黄5克,桂枝10克,白芍10克,细辛3克,干姜3克,炙甘草10克,五味子3克,法半夏10克,水煎服。张仲景云:“伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主之。”又云:“伤寒心下有水气,咳而微喘,发热不渴,服汤已,渴者,此寒去欲解也,小青龙汤主之。”仲景还指出:若渴,去半夏,加瓜蒌根;若微利,去麻黄,加芫花;若噎者,去麻黄,加炮附子;若小便不利,少腹满者,去麻黄,加茯苓;若喘,去麻黄,加杏仁。张仲景在《金匮要略》中还指出:“咳逆,倚息不得卧,小青龙汤主之。”“病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之;小青龙汤亦主之。”大青龙汤系由麻黄、桂枝、石膏、杏仁、甘草、生姜、大枣七味组成。溢饮是指饮停于里,溢于肌表,当汗出而不汗出,以致有身肿疼重等症。大、小青龙汤组方不同,同治溢饮,但其用药的机制与目的各异。用大青龙汤在于治里热,发汗、清热、利水;小青龙汤在于治里寒,温肺、散寒、行水。因大青龙汤证,以发热烦喘为主;小青龙汤证,以寒饮咳喘为主。徐彬《金匮要略论注》:“溢饮者,水已流行归肢,以不汗而致身体疼重,盖表为寒气所侵而疼,肌体着湿而重,全乎是表;但水寒相杂,犹之风寒两伤,内有水气,故以大青龙、小青龙主之。然大青龙含桂、麻而去芍加石膏,则水气不甚而挟热者宜之;倘咳多而寒伏,则必小青龙为当,盖麻黄去杏仁,桂枝去生姜,而加五味、干姜、半夏、细辛,虽表散而实欲其寒饮之下出也。”临证以肺心病为例,急性发作期里热重,宜用大青龙汤。慢性缓解期里寒重,宜用小青龙汤。临床常用于肺心病、风心病外感风寒急性发作者。如恶寒重,可加重麻、桂以加强发汗解表作用;恶风自汗者,桂、芍宜重用,还可加姜、枣以加强调和营卫的作用;外寒已解而咳喘未除者,可去桂枝,麻黄蜜炙以宣肺平喘;咳痰清稀,胸满,气急不得卧,苔白滑而润,而无恶寒发热者,宜重用细辛、干姜、半夏以散寒、化痰、降逆。该方以恶寒发热无汗,咳喘痰鸣,脉浮紧为辨证要点。外寒内饮,扭结不解,单纯解表则水饮不化;单纯化饮则外寒不解,唯以小青龙解表化饮,方使表寒得解,里饮蠲化。原方麻黄宜生用,配桂枝功在解表。干姜、细辛、五味子、半夏为治痰饮咳嗽之良药,如寒饮偏重,五味子量应少于姜、辛;如见肺虚,五味子量宜酌加。

真武汤–处方来源:《伤寒论》

【真武汤方】茯苓三两,芍药三两,生姜三两切,白术二两,附子一枚炮去皮破八片。

【别名】玄武汤、固阳汤

上五味,以水八升,煮取三升,去滓,温服七合,日三服。若咳者,加五味子半升,细辛、干姜各一两;若小便利者,去茯苓,若下利者,去芍药,加干姜二两;若呕者,去附子,加生姜,足前成半斤。

【组成】茯苓3两,芍药3两,生姜3两(切),白术2两,附子1枚(炮,去皮,破8片)。

罗东逸曰︰夫人一身制水者脾,主水者肾也。肾为胃关,聚水而从其类,倘肾中无阳,则脾之枢机虽运,而肾之关门不开,水即欲行以无主制,故泛溢妄行而有是证也。用附子之辛温壮肾之元阳,则水有所主矣。白术之温燥,建立中土,则水有所制矣。生姜之辛散,佐附子以补阳,于补水中寓散水之意。茯苓之渗淡,佐白术以建土,于制水中寓利水之道焉。而尤重在芍药之苦降,其旨甚微。盖人身阳根于阴,若徒以辛热补阳,不少佐以苦降之品,恐真阳飞越矣。芍药为春花之殿,交夏而枯,用之以极亟收散漫之阳气而归根。下利减芍药者,以其苦降涌泻也。加干姜者,以其温中胜寒也。水寒伤肺则咳,加细辛、干姜者,胜水寒也。加五味子者,收肺气也。小便利者,去茯苓,恐其过利伤肾也。呕者,去附子倍生姜,以其病非下焦,水停于胃,所以不须温肾以行水,只当温胃以散水,且生姜功能止呕也。

【功效】益阳气,散寒湿。散寒利水,济火而利水。

【来源】盐山·张锡纯着《医学衷中参西录》

【主治】脾肾阳虚,水气内停,小便不利,四肢沉重疼痛,腹痛下利,或肢体浮肿,苔白不渴,脉沉;太阳病误汗不解,发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地者;少阴病腹痛,自下利者,此为有水气,其人或咳,或呕者。虚劳之人,憎寒壮热,咳嗽下利。治少阴肾证,水饮与里寒合而作嗽。

【用法用量】以水8升,煮取3升,去滓,温服7合,每日3次。

【加减】若咳者,加五味子半斤,细辛1两,干姜1两;若小便利者,去茯苓;若下利者,去芍药,加干姜2两;若呕者,去附子,加生姜,足前为半斤。

【用药禁忌】忌酢、猪肉、桃、李、雀肉;暴病之呕即用真武尚不相当。

【备注】本方是治脾肾阳虚,水湿内停的要方。方中附子温壮肾阳,白术健脾燥湿,茯苓利水渗湿,生姜温散水气,芍药利小便,止腹痛。五味相配,既能温补脾肾之阳,又可利水祛湿。故适用于脾肾阳虚,水湿内聚所产生的诸证。

【临床应用】

①水肿《中医杂志》(1965;7:39):魏某某,男,59岁。于1963年7月诊治。患者初病时,因头面及下肢午后浮肿,曾服中西药两月余仍未见效,病日增重,而来就诊。现症:全身除胸腹及手心未肿之外,均浮肿,按之凹陷不起,小便稀少,饮食不进,口虽渴,但不饮,神倦体寒,着衣被而不暖,面色灰黯无华,舌苔黑而滑润,舌质红色娇艳,脉浮大无根,此乃真阳衰极,土不制水所致。拟方:炮附子60g,白术24g,白芍24g,茯苓24g,潞党参60g,玉桂6g,炙甘草24g,生姜30g,水煎3次,头煎1次顿服,2-3煎不论次数,频频饮服,1日尽1剂。上药连进3剂,浮肿已消退十之六七,查其苔己不黑,脉不浮而反沉,此乃虚焰渐衰,正气渐复之佳象,上方附片,党参、玉桂、生姜量减半,续服4剂而愈。

②喘证《哈尔滨中医》(1965;2:53):王某某,女,61岁,患者有慢性咳喘病史,逢寒病作。时值秋末冬初,其病发作,喘息抬肩,动则喘息更甚,伴有咳嗽,吐痰色白,痰稀量多,形瘦神惫,时而汗出。现其面有微绎,舌苔薄白,脉沉弱无力,投二陈、青龙皆不收效,后服白果定喘汤,但只能缓解,不能根除,停药病仍发,百医不效。余诊之曰:此仍肾中真阳不足,水寒射肺也。痰生于饮,治痰必驱其饮。处方:真武汤重用茯苓60g,加干姜6g,细辛24g,服1剂知,2剂病大减。复诊:咳喘已平,吐白痰仍多,纳食不佳。前方加五味子6g,白术9g,3剂而痊愈。

③大汗亡阳《新医药杂志》(1979;12:17):张某某,男,34岁。1963年8月17日就诊。素体虚弱,外感风寒,服解表药后高热退,但午后潮热不退,继服辛凉解表之剂,则发热渐高,持续不退,又投凉药泻下,则大汗不止,诸法救之无效,抬来我院诊治。症见形体消瘦,精神萎糜,汗出如雨,担架衣被浸湿,低热仍不退,筋脉拘急,眩晕不能站立,二便均无,四肢厥冷,脉沉细。此表阳不固,虚阳外越,治宜温阳固表。处方:炮附片(先煎)、白芍、白术、茯苓、生姜各30g,大剂频频饮之,汗出稍止而神气复,继服上方7剂,发热亦随之而愈。

④痉病《伤寒解惑论》:张某某,女,47岁,1976年4月28日初诊。患者于产后40天,始觉两臂振颤,以后逐渐加重,发展至全身不自主震颤,已两个半月,阵发性加剧,影响睡眠及进食,病人就诊时亦不能稳坐片刻,并伴有舌颤,言语不利,憋气,以长息为快,食欲差,舌质尖部略红,左侧有瘀斑,舌苔白,两手脉俱沉滑弱。治宜温阳镇水,真武汤加味:茯苓30g,白术24g,制附子12g,白芍15g,生姜12g,桂枝9g,半夏12g,生龙牡各30g,炙甘草6g。水煎服2剂。4月30日复诊:患者自述,29日晨8时服第1剂药,至当日下午6时许,颤动基本停止,腹内鸣响,当晚又进第2剂,颤动停止,晚上睡眠明显好转,仅有时自觉头有阵阵轰鸣,上方白芍药改用30g,加钩藤12g,磁石30g,再服3剂,以巩固疗效。

【各家论述】

①《注解伤寒论》:脾恶湿,甘先入脾,茯苓、白术之甘,以益脾逐水。寒淫所胜,平以辛热,湿淫所胜,佐以酸平,附子、芍药、生姜之酸辛,以温经散湿。

②《金鉴》:小青龙汤治表不解有水气,中外皆寒实之病也;真武汤治表已解有水气,中外皆寒虚之病也。真武者,北方司水之神也,以之名汤者,赖以镇水之义也。夫人一身制水者脾也,主水者肾也;肾为胃关,聚水而从其类者;倘肾中无阳,则脾之枢机虽运,而肾之关门不开,水虽欲行,孰为之主?放水无主制,泛溢妄行而有是证也。用附子之辛热,壮肾之元阳,而水有所主矣;白术之苦燥,建立中土,而水有所制矣;生姜之辛散,佐附子以补阳,温中有散水之意;茯苓之淡渗,佐白术以健土,制水之中有利水之道焉。而尤妙在芍药酸敛,加于制水、主水药中,一以泻水,使子盗母虚,得免妄行之患;一以敛阳,使归根于阴,更无飞越之虞。然下利减芍药者,以其阳不外散也;加干姜者,以其温中胜寒也。水寒伤肺则咳,加细辛、干姜者,散水寒也。加五味子者,收肺气也。小便利者去茯苓,以其虽寒而水不能停也。呕者,去附子倍生姜,以其病非下焦,水停于胃也。所以不须温肾以行水,只当温胃以散水,佐生姜者,功能止呕也。

③《内台方议》:用茯苓为君,白术为臣,二者入脾走肾,逐水祛湿;以芍药为佐,而益脾气;以附子、生姜之辛为使,温经散寒也。

④《寒温条辨》:白术,茯苓补上利水之物也,可以伐肾而疗心悸;附子、生姜回阳益卫之物也,可以壮火而制虚邪;白芍酸以收阴,用白芍者,以小便不利,则知其人不但真阳不足,真阴亦已亏矣,若不用白芍,以固护其阴,岂能用附子之雄悍乎!

【附注】玄武汤(《千金》卷九)、固阳汤(《易简方》)。本方改为丸剂,名“真武丸”(见中国医学大辞典)

【摘录】《伤寒论》

真武汤–处方来源:明·方贤着《奇效良方》

【方剂名称】真武汤

【处方】白芍(三钱半.下利者去之.加干姜二钱半)
茯苓(去皮.二钱半.小便利者去之)
附子(炮.一个切四分只用一分.呕者去之.加生姜二钱半) 生姜(三钱半)
白术(二钱半)

【功能主治】治伤寒数日已后,发热腹痛,头目昏沉,大便自利,小便或利或涩或呕或咳或已经汗不解,仍复发热,心下忪悸,头目眩晕,皆由渴后饮水停留中脘所致,并皆治之。

【用法用量】上作一服,水二钟,煎至一钟,不拘时服。咳者加五味子三钱半、细辛干姜各一钱二分半。

【摘录】明·方贤着《奇效良方》

真武汤–处方来源:《胎产秘书》卷下

【组成】熟附子3钱,姜1钱,焦术2钱,茯苓2钱,归身2钱,肉桂1钱,炙甘草8分,白芍(炒)1钱5分,净枣仁(炒)2钱。

【主治】产后类中风痉症。

【用法用量】水煎服。

真武汤–处方来源:《伤寒广要》卷十一引《叶氏录验方》

【组成】苦桔梗、荆芥穗、薄荷叶、紫苏叶、干葛、甘草节、瓜蒌根、牛蒡子各等分。

【主治】四时不正之气,及伤寒未分证候,疮疹欲出未出。

【用法用量】每服3钱,水1盏,煎至7分,去滓温服,每日3-5次,不拘时候。

【制备方法】上为粗末。

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